lundi 8 avril 2013

Les enfants


Le purpura rhumatoïde



Evangéline Pillebout, MD, PhD
Service de Néphrologie, Hôpital St Louis,
et INSERM U699, Faculté de Médecine Paris VII,


Cette maladie concerne principalement les enfants, le plus souvent entre l’âge de 4 et 10 ans mais peut survenir aussi à l’âge adulte.

PURPURA RHUMATOIDE
Evangéline PIllebout
Service de néphrologie du Pr Glotz de l’hôpital St Louis, Paris 10
INSERM U699, Pr Monteiro, faculté de médecine Bichat Paris 18
Evangeline.pillebout@sls.aphp.fr

Le purpura rhumatoïde (PR) ou purpura d’Henoch-Schönlein est une vascularité (inflammation des vaisseaux sanguins) à des d’immunoglobuline A (IgA) qui affecte les petits vaisseaux sanguins principalement dans la peau, le tube digestif et les reins.

Les premiers symptômes surviennent souvent peu de temps après une infection des voies respiratoires supérieures ou une pharyngite (infection de gorge). Ils associent :
-                     Une éruption cutanée, constante (Figure). Il s’agit le plus souvent d’un purpura vasculaire. Il est symétrique, prédomine aux zones de pression, en particulier autour des chevilles et au niveau des fesses mais peut s’étendre à l’ensemble du corps. La lésion primitive est généralement une pétéchie (petite tache rouge), elle peut confluer pour former des macules voire des ecchymoses. Chez l’adulte elle se complique de nécrose (tache noire) ou de bulles hémorragiques
-                     Des douleurs articulaires le plus souvent des chevilles et des genoux, parfois de vraies arthrites (inflammation des articulations).
-                     Des douleurs abdominales. Il s’agit de douleurs de type coliques, modérées mais pouvant être sévères pouvant alors conduire à une intervention chirurgicale. Elles peuvent s’associer à une hémorragie digestive occulte (perte de sang minime par le tube digestif, non visible) mais parfois gravissime, engageant le pronostic vital. L’invagination intestinale est une complication classique chez l’enfant (télescopage de l'intestin grêle sur elle-même, suggéré par des douleurs abdominales intenses).
-                     L’atteinte rénale est plus rare. Elle survient dans 20 à 54% des cas de PR chez l’enfant et 45 à 85% chez l’adulte. L’atteinte rénale survient généralement au cours du premier mois de la maladie mais des anomalies urinaires peuvent être observées après plusieurs mois, parfois au cours d’une nouvelle poussée de purpura. L’hématurie (présence de sang dans les urines), le plus souvent microscopique (non visible à l’œil nu), est le signe le plus précoce. A cette hématurie peuvent s’associer une protéinurie (présence de protéines, constituées essentiellement d’albumine, dans l'urine) de débit variable, pouvant être néphrotique (plus de trois grammes par jour avec une albumine dans le sang inférieure à 30g/l, se manifestant le plus souvent par des œdèmes (gonflement des divers partie du corps, visage au réveil, bas des jambes le soir)), et une insuffisance rénale (IR). Chez l’adulte, l’atteinte rénale est non seulement plus fréquente, mais également plus sévère. La présence d’une IR au moment du diagnostic est exceptionnelle chez l’enfant, alors que son incidence peut atteindre un tiers chez l’adulte. Une hypertension artérielle peut s’associer à ces signes.

Exceptionnellement d’autres organes sont concernés : œil (épisclérite) poumon (hémorragie pulmonaire), cœur (myocardite), urétrite, orchi-épidydimite (chez le jeune garçon), pancréatite, parotidite, myosite.

Examens diagnostiques
Chez l’enfant, l’association de l’atteinte cutanée, articulaire et/ou digestive suffit généralement à poser le diagnostic. D’autres maladies présentant des symptômes similaires et certaines complications doivent être cependant systématiquement écartées. Les examens généralement pratiqués sont donc :
-          Une numération formule sanguin pour éliminer une infection ou une thrombopénie (diminution du nombre de plaquettes) en vérifiant le nombre de globules blancs (cellules qui combattent l'infection) et de plaquettes.
-          Une échographie abdominale pour chercher invagination si les douleurs abdominales sont intenses.
-          Une analyse d'urine pour rechercher une hématurie et une protéinurie.
Chez l’adulte, cette maladie étant beaucoup plus rare et les diagnostics différentiels nombreux, il est recommandé de pratiquer une biopsie de peau pour confirmer le diagnostic. Elle montrera alors une vascularite leucocytoclasique (inflammation des petits vaisseaux de la peau) et la présence de dépôts d’IgA qui caractérise cette pathologie.
En présence d’une atteinte rénale, une prise en charge par un néphrologue est préconisée. La biopsie rénale permet de confirmer le diagnostic et d’apprécier la sévérité de la néphropathie. Elle est indiquée si la protéinurie dépasse 1g/j. La néphropathie du purpura rhumatoïde est une néphropathie glomérulaire à dépôts d’IgA très proche de la maladie de Berger (première cause dans le monde de maladie rénale glomérulaire primitive). Seul le contexte clinique permet d’ailleurs de les distinguer. L’étude en immunofluorescence confirme le diagnostic de glomérulonéphrite à dépôts d’IgA. L’examen en microscopie optique montre une grande diversité de type et de sévérité de lésions glomérulaires. L’intensité de la prolifération endo- et extra capillaire (cellules du glomérule, la partie du rein qui filtre le sang avant le former la première urine) est corrélée à la sévérité de la maladie et au pronostic rénal.

Evolution
Le risque vital est avant tout lié à l’atteinte digestive, si elle se complique de perforation ou d’hémorragie digestive non contrôlée. Ces complications, plus fréquentes chez l’enfant, sont néanmoins exceptionnelles. L’atteinte pulmonaire (hémorragie intra alvéolaire) est très rare, souvent fatale.
Le pronostic à long terme dépend essentiellement de la sévérité de l’atteinte rénale. Alors que le risque d’évolution vers l’IR est faible chez l’enfant, de l’ordre de 5% à 15%, il semble beaucoup plus important chez l’adulte.  Un tiers des patients adultes évolue vers l’IR chronique dans les études ayant un suivi prolongé de plus de 10 ans. La gravité des signes rénaux initiaux et la sévérité de l'atteinte histologique sont des éléments importants du pronostic à long terme. Les patients dont la symptomatologie se limite à une hématurie isolée ou accompagnée d’une protéinurie inférieure à 1g/j ont une évolution le plus souvent favorable avec une guérison complète.

Traitement
Le repos au lit limite l’extension du purpura cutané mais n’influence en rien l’évolution de l’atteinte digestive ou rénale. Il doit être limité aux patients ayant des douleurs articulaires telles que la mobilisation est difficilement envisageable. En première intention les antalgiques simples seront proposés. Les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) sont contre-indiqués en présence d’une atteinte digestive ou rénale. Enfin, les mesures de néphroprotection sont recommandées chez tout patient ayant une atteinte rénale. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, associés si besoin aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II doivent être utilisés en première intention pour obtenir un contrôle optimal de la pression artérielle et du débit de protéinurie. Un suivi spécialisé est nécessaire tant qu’il persiste des anomalies cliniques ou biologiques. Puis, s’il n’existe plus aucune anomalie urinaire, que la fonction rénale est normale et la pression artérielle contrôlée, un suivi annuel est recommandé. Il faudra enfin être vigilant lors des grossesses futures des fillettes ayant présenté une néphropathie de PR. Les complications fœto-maternelles semblent en effet plus fréquentes.

Ces mesures symptomatiques sont généralement suffisantes chez la plupart des patients. Des traitements plus spécifiques ont été proposés aux patients ayant une forme clinique préoccupante.
Les corticostéroïdes sont efficaces pour diminuer les douleurs abdominales et articulaires, comme les antalgiques usuels. Ils sont donc généralement utilisés en cas d’atteinte digestive sévère avec stricte surveillance médico-chirurgicale. L’effet préventif de la corticothérapie sur l’atteinte rénale est controversé.
Chez les enfants présentant une néphropathie sévère, le traitement doit être discuté. Les résultats des études utilisant les stéroïdes seuls sont contradictoires et difficiles à interpréter car la plupart sont faites en l’absence de groupe contrôle et/ou sont rétrospectives. Les perfusions de méthylprednisolone relayées par une courte corticothérapie par voie orale (comme pour le traitement de la maladie de Berger selon le schéma thérapeutique proposé par Locatelli) est le traitement le plus souvent prescrit par les pédiatres.
Des traitements plus agressifs, associant aux stéroïdes des immunosuppresseurs, n’ont pas démontré leur efficacité, tant chez l’enfant que chez l’adulte. Des études sont en cours avec le cyclophosphamide, le mycophenolate mofetil, la ciclosporine, et le rituximab.

Physiopathologie et recherche fondamentale
La physiopathologie du purpura rhumatoïde est à ce jour peu connue. La plupart des études se concentrent sur la maladie de Berger considérée par de nombreux auteurs comme la même pathologie sans ses manifestations systémiques. La maladie de Berger, bien plus fréquente, a donc été beaucoup plus étudiée et des progrès considérables ont été faits ces dernières années, notamment grâce aux travaux de notre laboratoire.
L’IgA joue, au cours de ces deux pathologies, un rôle central.
Le purpura rhumatoïde est, par définition, caractérisé par des dépôts intra-tissulaires (mésangiaux ou vasculaires) d’IgA. Au cours des trois premiers mois de la maladie, on note chez la moitié des patients une augmentation du taux sérique des IgA, déséquilibré en faveur des sous-classes IgA1, plutôt polymériques et retrouvés dans des complexes immuns circulants. Il existe par ailleurs des anomalies de la glycosylation de ces IgA, notamment du contenu en galactose et en acide sialique (sucres présents à la surface des protéines). Ces anomalies quantitatives et structurales des IgA modifieraient la liaison à leurs différents récepteurs dont notamment le RFcI (CD89) exprimé par les cellules sanguines circulantes et le récepteur de la transferrine (CD71) présent sur les cellules mésangiales. Ces IgA anormales induisent la libération, dans la circulation, de CD89 soluble qui participe à la formation des complexes circulants contenant des IgA. Ces complexes se déposent secondairement dans le mésangium rénal en se fixant à un second récepteur, le CD71, surexprimé par les cellules mésangiales des patients. Ils induiraient alors la prolifération des cellules mésangiales et l’inflammation locale responsable de l'insuffisance rénale terminale.

Une étude est en cours au laboratoire pour confirmer le rôle de ces marqueurs physiopathologiques de la maladie de Berger au cours du PR et d’évaluer leur intérêt clinique, diagnostique et pronostique. En effet, il n’existe pas chez les patients ayant une forme cutanée isolée de PR, de facteur prédictif d’atteinte rénale. Dans la situation où l’atteinte rénale existe d’emblée, peu de facteurs pronostiques d’évolution vers IR sont disponibles au moment du diagnostic.
Le but de notre étude est donc de mettre en évidence des bio-marqueurs permettant de classer les patients selon leur susceptibilité à évoluer vers l’IR chronique, préalable indispensable aux futures études cliniques proposant un traitement adapté au niveau de risque du patient



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